Vårdprogram för Familjär hyperkolesterolemi (FH) för Region Sörmland

 

1. Bakgrund
2. FH-enhetens syfte och målsättning
3. FH-enheten Sörmland
4. Remisskriterier
5. Initiering av statinbehandling vid remittering för FH-utredning
6. PCSK-9 hämmare (Repatha eller Praluent) och FH
7. Gentest vid misstänkt FH
8. Uppföljning

 

 

1)     Bakgrund

Familjär hyperkolesterolemi (FH) har en prevalens på ca 1/300 vilket gör sjukdomen lika vanlig som diabetes typ 1. Sjukdomen ärvs enligt dominant mönster vilket innebär att någon av probandens* föräldrar måste även vara bärare av anlaget. FH orsakas av en mutation i någon av de gener som påverkar LDL-receptorfunktionen (LDLR, APO-B eller PCSK-9) och leder till kraftigt förhöja nivåer av LDL-kolesterol.  Obehandlad FH är starkt förknippad med en mycket hög risk för tidig kardiovaskulär sjukdom (framför allt hjärtinfarkt) och för prematur död [1]. Med tidig farmakologisk intervention (Statin +/- Ezetimib) kan denna risk kraftfullt reduceras och om behandlingen initieras redan i tidiga tonåren, mer eller mindre elimineras [2].

FH-diagnosen baseras i första hand på kliniska uppgifter (Bekräftad ärftlighet, LDL-värde före behandling och ev. tidig** hjärthändelse hos den undersökte). I Sverige används oftast DLCN-skalan för att bedöma graden av misstanke (www.fhscore.eu). Gentest kan ibland användas för att bekräfta diagnosen men kan inte utesluta FH vid negativt utfall.

*Proband=den första i släkten som utreds och som släktträdet utgår ifrån

** Män före 55 år, Kvinnor före 60 år

 

2)     FH-enhetens syfte och målsättning

FH är en vanlig men kraftigt underdiagnostiserad sjukdom, både ur ett nationellt och internationellt perspektiv trots att effektiv behandling finns tillgänglig. Högt LDL-kolesterol orsakar inga symptom i sig utan upptäckts ofta först när individen drabbas av hjärtinfarkt. Barn och syskon till den drabbade har 50 % risk att också vara bärare av anlaget. Genom så kallad kaskadscreening kan anlagsbärande släktingar diagnostiseras och behandlas och på så sätt minska risken för utveckling av en symptomgivande arteriosklerotisk sjukdom. FH-Enheten avser att utreda probander med hög sannolikhet för FH i syfte att identifiera ännu symptomfria anlagsbärande 1:a gradssläktingar bosatta i Sörmlands upptagningsområde.

 

3)     FH-enheten Sörmland

I april 2020 fattades beslut om att FH-enheten vid Nyköpings lasarett skulle expanderas för att kunna ta emot remisser även från KSK och MSE. Eftersom personalresurserna är små måste enheten begränsa remissinflödet och enbart utreda patienter med hög klinisk sannolikhet för en underliggande FH (vg se punkt 4). Observera att patienter som remitteras för FH-utredning INTE kallas till ett fysiskt mottagningsbesök utan utredningen sköts per telefon, mejl och 1177. FH-enheten optimerar vid behov patientens kolesterolsänkande behandling och utför kaskadscreening av patientens förstagradssläktingar (efter inskickat samtycke) som är bosatta i regionens upptagningsområde. I de fall där patienten har minderåriga barn eller syskonbarn kan FH-enheten fatta beslut om gentest. Om patienten som remitteras är obehandlad är vi tacksamma för om remittenten kan initiera statinbehandling då vi förutser att väntetiden för utredning kan bli lång (se punkt 5). FH-enheten utreder enbart patienter med misstänkt FH. Övriga lipidrubbningar handläggs enligt tidigare rutiner.

 

4)     Remisskriterier

Patientens kliniska sannolikhet för underliggande FH graderas enligt DLCN-skalan. Använd den webbaserade versionen (www.fhscore.eu). Under sektionen ”familjehistoria” omnämns LDL ”>95:e percentilen” vilket betyder LDL> 4,1 mmol/l för vuxna och 3,7 mmol/l för barn < 18 år. Förenklat uttryckt avses förstagradssläkting med känd hyperkolesterolemi. Remittenten behöver inte efterforska LDL-nivåer hos förälder till proband men däremot säkerställa att hereditet verkligen föreligger så långt detta är möjligt.

Endast probander med 6 poäng eller högre (eller 4 p eller högre om <45 år) kommer att utredas av FH-enheten. Vi har utformat en särskild FH-remiss där all information som krävs för bedömning av patienten finns. På vissa vårdcentraler finns den under brevmallar, denna ifylls komplett och sparas i patientens journal (OBS! skrivs ej ut.) Därefter skickas även en EDI-remiss till Medicinmottagningen Nyköping med frågeställning FH. Om FH-remissen inte finns på just din vårdcentral, finns den som relaterat dokument till vårdprogrammet. Använd den som underlag och skicka sedan en EDI-remiss som innehåller samtlig information som anges i FH-remissen. 

Patienter med återkommande höga nivåer av triglycerdier (>3,0) ska ej remitteras. Om triglycerdier aldrig kontrollerats ska detta göras innan ställningstagande till FH-enheten. Detta för att undvika att patienter med kombinerad dyslipidemi remitteras.

 

5)     Initiering av statinbehandling vid remittering för FH utredning

I nuläget är det svårt att förutse hur långa väntetider FH-enheten kommer att ha. Det är dock viktigt att beakta att varje proband genererar en släktutredning med ett flertal individer som ska genomgå provtagning, bedömning och eventuell behandling med efterföljande uppföljning. Därför vore vi mycket tacksamma för om remittenten initierar statinbehandling om patienten är obehandlad vid tillfället för remittering. FH-enheten följer upp behandlingen och optimerar den vid behov. Använd med fördel följande behandlingsregim:

Rosuvastatin 20 mg varannan dag i två veckor, därefter dagligen. Efter 3 veckor, lägg till Ezetimib 10 mg dagligen. 

Behandlingsmål för LDL: 1,8 mmol/l vid primärprevention och 1,4 mmol/l vid sekundärprevention. 

 

6)     PCSK-9 hämmare (Repatha eller Praluent) och FH 

Endast patienter med fastställd FH-diagnos (DLCN ≥6p > 45 år eller DLCN ≥4p < 45år) kan bli aktuella för denna typ av behandling inom ramen för primärprevention. Förskrivning sker via FH-Enheten efter genomförd FH-utredning. I de fall där en patient har indikation för PCSK-9 hämmare inom ramen för sekundärprevention (oavsett grad av FH-misstanke) sker förskrivning av vederbörande kardiolog. Vid eventuella frågor eller oklarheter kring remittering, v.g. kontakta FH-enheten.

 

7)     Gentest vid misstänkt FH

FH-enheten fattar beslut och ombesörjer samtliga gentest inom regionen. Provtagning sker dock lokalt för att underlätta för patienterna.

 

 

8)     Uppföljning

Till följd av en utökad FH-verksamhet kommer antalet färdigutredda, diagnostiserade och behandlade patienter med familjär hyperkolesterolemi som remitteras ut till primärvården att öka. Generellt gäller livslång behandling vid fastställd FH (tillfällig utsättning vid graviditet och amning). Det är viktigt att komma ihåg att ett negativt gentest inte utesluter diagnosen. Vid ovan angivna diagnoskriterier är ett gentest positivt i ca 50-60% av fallen. Vanligtvis räcker det med årskontroll av blodfetterna, hos yngre kan man även tänka sig vartannat år, dock är det då viktigt att säkerställa god compliance! Patienter som insatts på PCSK-9 hämmare kommer kvarstanna inom FH-enhetens försorg tills vidare.

Vid eventuella frågor kring remittering v.g. kontakta FH-enheten via mejl: FH@regionsormland.se

 

1.         Nordestgaard, B.G., et al., Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed and undertreated in the general population: guidance for clinicians to prevent coronary heart disease: consensus statement of the European Atherosclerosis Society. Eur Heart J, 2013. 34(45): p. 3478-90a.

2.         Luirink, I.K., et al., 20-Year Follow-up of Statins in Children with Familial Hypercholesterolemia. N Engl J Med, 2019. 381(16): p. 1547-1556.